۲-۲ ماهیت درد کودکان
درد، یک واکنش پیچیده و چند عاملی، نسبت به محرک برانگیزاننده ی آن است. نحوه ی تجربه، ابراز وپردازش درد و نهایتا کنترل آن، در افراد مختلف متفاوت است. شکل زیر ادراک درد، ارزیابی آن و رفتار و تاثیرات اجتماعی ناشی از آن را نشان می دهد. درد، موضوعی ذهنی است و ارزیابی درد، عمدتا مبتنی بر سنجش های خود بیماران می باشد (پردز^[۶۲] و همکاران، ۲۰۱۱).
شکل ۲-۱ واکنش به درد، اقتباس از پردز و همکاران(۲۰۱۱)
در گذشته، بسیاری از افراد معتقد بودند که کودکان درد را حس نمی کنند. این باور مبتنی بر فقدان اطلاعات و ترس از این موضوع بود که کودکان بر اساس مصرف داروهای آرام بخش، به آنها اعتیاد پیدا کنند. امروزه این موضوع به خوبی بررسی شده است که سیستم اعصاب حسی و گذرگاه های درد، از لحاظ ارتباطات و عملکرد، تا ابتدای سه ماهگی، تکامل پیدا می کنند و هیچ شواهدی مبنی بر حمایت از این دیدگاه که کودکان به خاطر وضعیت خاص سیستم عصبی اشان، درد را با شدت کمتری احساس کنند، دیده نمی شود. با این وجود، درد به طور ذهنی احساس می شود، در زمینه ی واکنش به درد تفاوت های فردی وجود دارد و این واکنش از طریق تجربه و یادگیری اجتماعی تنظیم می گردد. اولین تجربه ی درد، نقش مهمی را در واکنش های بعدی به درد، ایفا می کند. گروه سنی کودکان، ناهمگن است، به این معنا که این گروه دامنه ای از نوزادان تا نوجوانان را شامل می شود. کودکان در مقایسه با بزرگسالان، نحوه ی ادراک و واکنششان به درد، هم از لحاظ کیفی و هم از لحاظ کمی متفاوت است. در ابتدا، کودکان واکنش شدیدی را نسبت به درد نشان می دهند اما به تدریج با رشدشان، شدت واکنش آنها تنزل پیدا می کند (پاوار^[۶۳]و همکاران، ۲۰۱۱).
به طور کلی، تجربیات درد کودکان، تحت عناوین حاد، عودکننده و مستمر طبقه بندی شده است. درد حاد به وسیله ی یک محرک مضر یا محرک ایجادکننده ضایعه بافتی (برای نمونه تزریق یا جراحت سطحی پوست) به وجود می آید. نشانگان درد عود کننده (سردردهای تکرار شونده، درد های شکمی و یا درد اندام ها)، مشکلات درد اختصاصی را برای بسیاری از کودکان به وجود می آورد.در این گونه موارد، دردهای عود کننده، نشانه ای از بیماری که نیاز به درمان طبی را ایجاب سازد، نیست. بلکه نشانگان درد عود کننده به خودی خود یک اختلال به شمار می آید که عوامل متعدد مسئول آن باید تعیین و کنترل شوند. درد مستمر نیز به هر درد طولانی مدتی اطلاق می گردد که ممکن است به وسیله ی یک بیماری مثل سرطان یا آرترید به وجود آید یا اینکه درد فراتر از دوره ای که برای بهبود یا شفایافتگی یک آسیب لازم است، طول کشیده باشد. علاوه بر این، ممکن است کودکان بدون هیچ گونه شواهدی دال بر آسیب یا ضایعه بافتی، درد مستمر را تجربه کنند (گچل، ترک^[۶۴]، ۱۳۸۱)

مدل زیستی روانی اجتماعی درد مزمن، غالبا برای شرح چگونگی تاثیرگذاری مولفه های درونی و بیرونی چندگانه بر درد مزمن کودکان و نوجوانان، به کار می رود. مطابق با این مدل، درد مزمن، به عنوان یک پدیده ی تعدیل شده از طریق مولفه های فیزیولوژی، روان شناختی، اجتماعی و محیطی، تعریف می گردد (سیمونز^[۶۵] و همکاران،۲۰۰۸).
آنچه کودکان می فهمند، آنچه انجام می دهند و آنچه احساس می کنند همگی می تواند بر درد آنها اثر عمیقی بر جای گذارد. عوامل شناختی شامل فهم (دریافت) کودکان از منشا درد، توانایی آنها برای کنترل آنچه روی خواهد داد و انتظارات کودکان در زمینه ی کیفیت و قدرت دردی که تجربه خواهند کرد، است. برخی از عوامل مثل سن، جنس، سطح شناختی، تجربیات قبلی در مورد درد، یادگیری خانوادگی و زمینه ی فرهنگی در کودک تا حدی ثابت هستند. این ویژگی ها، چگونگی تفسیر و تجربه ی کودک را از احساسات گوناگونی که به وسیله ی ضایعه بافتی به وجود می آیند، شکل می دهد. عوامل رفتاری مانند رفتارهای جسمانی آشکار کودکان (مثل، گریه کردن، به کارگیری راهبردی برای کنترل درد)، واکنش های والدین و کارکنان مراقبت های بهداشتی نسبت به کودکان (برای نمونه، نشان دادن ناکامی، تشویق توام با مهربانی برای استفاده از راهبردهای کنترل درد توسط کودکان)، میزان محدودیت جسمانی کودکان در مدتی که تحت درمان با روش های تهاجمی قرار می گیرند، اثرات رفتاری وسیع دردهای عودکننده و مستمر بر زندگی کودکان که توانایی آنها برای حضور در مدرسه را نیز شامل می گردد، مشارکت در ورزش و فعالیت های اجتماعی با گروه همسالان و پذیرش مسئولیت های مشخص در خانه، همگی عواملی هستند که می توانند برخی از رفتارهای نشان دهنده ی درد را کاهش دهند و فرایند بهبودی را تسهیل سازند. اما در عین حال رفتارهای نابسامان یا الگوهای رفتاری تحریف شده، ممکن است درد را در کودکان ایجاد کنند و یا باعث وخیم تر شدن آن گردند و یا حتی به استمرار آن کمک کنند.هیجانات کودکان، توانایی آنها را برای درک وقایع، تحت تاثیر قرار می دهد. هیجانات خاص بستگی به ماهیت درد و نیز باورهای کودکان درباره ی تاثیر فوری و دراز مدت آن بر زندگی آنها دارد. به طور کلی، هر چه کودکان به لحاظ هیجانی درمانده تر و پریشان تر باشند، درد آنها نیز شدیدتر و یا ناخوشایندتر خواهد بود (گچل، ترک، ۱۳۸۱).
بنابراین، بین عوامل شناختی، رفتاری و هیجانی تعامل های پویایی وجود دارد. اگر چه به نظر می رسد که بین آسیب و پیامدهای درد رابطه علی مستقیم و واضحی وجود دارد، اما تمامی چیزهایی که کودکان می دانند، انجام می دهند و یا احساس می کنند، همگی درد آنها را تحت تاثیر قرار خواهد داد (گچل، ترک، ۱۳۸۱).
۲-۳ دیدگاه پیاژه در رابطه با تجربه ی درد کودکان
بررسی تحول شناختی کودکان به این علل مهم است: ۱- برداشت کودکان از مفهوم درد و تدابیر درمانی با بزرگسالان متفاوت است. ۲- بسیاری از درمان های تسکین دهنده ی درد مستلزم احاطه کافی به توانایی های ذهنی کودک است. ۳- راه های ابراز درد در کودکان، متناسب با مراحل رشد و تکامل آنها می باشد. پیاژه معتقد است که سطح تحول شناختی کودک، تاثیر مهم در درک تجربه ی دردناک دارد. وی مراحل تحول شناختی کودکان را به سه دوره تقسیم نموده است: الف / حسی – حرکتی ب / عملیات عینی ج / عملیات صوری
این مراحل از دوران نوزادی تا دوران بلوغ به صورت تسلسلی طی می شود و تدریجی و محسوس است. در هر یک از این مراحل، کودک مفهوم متفاوتی از بیماری و درد دارد. در جدول زیر روند تحول مفاهیم بیماری و درد آمده است (خداکرمی، ۱۳۷۸).
جدول ۲-۱ دیدگاه پیاژه در رابطه با رشد مفهوم بیماری و درد در کودکان (خداکرمی، ۱۳۷۸)

۲-۴ شیوه های ابراز درد در کودکان