عدم توانایی نشستن و بلند شدن به صورت مستقل و یا حتی با وسایل و تجهیزات تطبیقی
عدم توانایی راه رفتن به صورت مستقل
شکل ۲-۱۰ سطح پنج طبقه بندی کارکرد حرکتی درشت
۲-۲-۹ درمان فلج مغزی
درمان عموماً قبل از دو سالگی تشخیص و مداخلات درمانی ارائه میشود. تأکید بر برنامههای درمانی به ویژه برای کودکان در سنین پایین تر، رشد جسمانی آنان را ارتقاء میبخشد. شکل های متعدد درمانی وجود دارد که در سالهای اخیر ارزش واقعی و تأثیر آنها به طور قوی به وسیله شواهد تجربی حمایت شده است (۹۶).

۲-۲-۹-۱ شیوه های درمان غیردارویی
شامل کاردرمانی، درمان روانی- اجتماعی، گفتار درمانی، تحریک الکتریکی، درمان ارتوپدی یا ترکیبی از این روشها می باشد. از این روش های درمانی برای اصلاح دامنه حرکات مفاصل، تسهیل سازی یا کشش عضله ای ضعیف، بازداری یا حرکات اسپاستیک عضله ها استفاده میشود. حمایت، اصلاح کشش ماهیچه ای و اصلاح یا نرمال کردن رشد حرکتی نیز در نظر گرفته میشود. به علاوه فعالیت های روزانه بیمار میتواند به وسیله ابزارها سازگار شده (ابزار نشستن، ایستادن و….) تسهیل شود (۹۷). مداخلات درمان روانی- اجتماعی و کاردرمانی شامل دامنۀ عمیقی از تکنیک ها مثل تکنیک های درمانی رشد عصبی کلاسیک، الگوسازی، آموزش قابل هدایت، ورزش های آبی وتکنیکهای وجتا میشود. رویکردهای مختلفی برای تسهیل دامنه حرکات، تأخیر یا جلوگیری از ناهماهنگی، فراهم کردن ثبات مفاصل و برای به حداکثر رساندن فعالیت استفاده شده است. این روشها شامل تحریک الکتریکی، شکسته بندی و ارتوپدی میباشد. تحریک الکتریکی عصب عضله ای به عنوان یک درمان کارکردی مطرح است. در این روش فرد هر روز در معرض تحریک عضله های قسمت پایین فلج اسپاستیک قرار میگیرد. اگر تحریک الکتریکی کارکردی مؤثر باشد، کشش عضله ای اصلاح شده در خلال ۲-۱ هفته بعد از درمان مشهود می شود. هدف مداخلات در کودکان سنین مدرسه، تمرکز بر رشد روانی- اجتماعی است تا عملکرد حرکتی. روش واقعیت مجازی به عنوان یک تکنیک کامپیوتری سه بعدی تعاملی مورد استفاده قرار میگیرد. به وسیله این روش فرد در محیط واقعی قرار میگیرد. نشان داده است که این روش در آموزش مهارتهای حرکتی مؤثر است. براساس این روش، تعاملات کودک با محیط واقعی لذتبخش و بدون تهدید است، برای حفظ اشتیاق و کنترل برانگیخته می شود، فعالیت و حرکتهای جدید را با بهره گرفتن از بازخورد نشان میدهد و احساس برتری و خود کنترلی میکند (۹۶). به طور کلی رویکردهای درمانی براساس دو اصل پایه شناخته میشوند: الف) تأکید بر بهنجار کردن کیفیت حرکت و ب) تأکید بر فعالیتهای حرکتی (۹۸). از روش های درمانی دیگر، فیزیوتراپی با شعار فعالیت، فعالیت، فعالیت میباشد (۹۹). استفاده از این کلمه نشان دهنده: الف) پیشگیری ثانویه از آسیبهای عضلانی استخوانی و کارکرد بدنی حداکثر، ب) پرورش رشد هیجانی، اجتماعی و شناختی کودک و ج) حفظ رشد و شاید به حالت اول برگرداندن ساختارهای طبیعی است (۹۹). کاردرمانی بر مهارتهای رشدی لازم برای عملکرد فعالیتهای زندگی روزانه متمرکز است. این فعالیتها شامل بازی، مراقبت از خود مثل غذا خوردن، کارهای حرکتی مثل نوشتن و طراحی کردن می باشد (۱۰۰). نقش والدین انکارناپذیر است، زیرا زمانیکه یک کودک با ناتوانی متولد میشود والدین با تشخیص، سازگاری یا مراقبت و انتظارات آنها روبرو میشوند و استرسهایی را در طول زمان تجربه میکنند (۱۰۱). خدمات روانشناختی به والدین در سازگاری بهتر کمکهای شایانی میکند.
۲-۲-۹-۲ درمان دارویی
هیچ درمان پزشکی برای درمان کودکان مبتلا به فلج مغزی وجود ندارد. داروها و جراحی ها می توانند به کاهش سفتی، افزایش طول عضله وکاهش محدودیت های مفصلی کمک کنند تا به واسطه آن ها دستیابی به مهارت های حرکتی درشت برای کودکان راحت تر گردد. برخی از خدمات پزشکی به صورت مختصر در زیر ذکر داده شده (۸۶):
داروهای خوراکی برای کاهش تون عضلانی
پمپ با کلوفن درون کانال نخاعی^[۹۳]
تزریق سم بوتولیسم (بوتاکس)
قطع ریشه پشتی نخاع به صورت انتخابی^[۹۴]
۲-۲-۱۰ نظریه سیستم های پویا و تاخیرهای حرکتی در کودکان فلج مغزی
نظریه سیستم های پویا بیان می کند که حرکت و اختلالات حرکتی تنها به وسیله سیستم مرکزی یا پردازش شناختی کنترل نمی شود. این نظریه، رشد حرکتی را به صورت تاخیری و طبیعی تحت تاثیر برهمکنش چند سیستم در نظر می گیرد که شامل دیگر سیستم های ارگانیسم (مانند قدرت، تعادل و انعطاف پذیری) و همچنین عوامل مرتبط با محیط و ماهیت تکلیف می باشد. در این نظریه، حرکت از برهمکنش بسیاری از این سیستم های فرعی^[۹۵] ایجاد می شود اما توسط هیچ یک از این سیستم های فرعی به صورت منفرد کنترل نمی شود (۱۰۱). برای مثال کودک با فلج مغزی به طور آشکار سیستم مرکزی عصبی آسیب دیده ای دارد که موجب انتقال نادرست اطلاعات از مغز به ماهیچه ها می گردد. در نتیجه کودک شماری از مشکلات عضلانی مانند اسپاسم^[۹۶] را نشان می دهند (انقباض دسته ای عضله ای به طور دایمی). واضح است که آسیب به سیستم عصبی مرکزی به طور معناداری توانایی کودک برای کنترل و هماهنگی حرکت را کاهش می دهد، اما عوامل دیگری نیز وجود دارد که روی حرکت کودک تاثیر می گذارد. برای مثال فقدان قدرت عضلانی می تواند توانایی کودک برای کنترل حرکتی مانند راه رفتن را محدود کند. به طور مشابه، کاهش تعادل و انعطاف پذیری نیز بدون شک بر مشکلات حرکتی و تاخیرهای حرکتی کودک تاثیر می گذارد. نهایتا"، محیط و تکلیف نیز بر مشکلات حرکتی تاثیر می گذارد. کودک مبتلا به فلج مغزی برای جابجایی روی سطحی ناهموار (همانند چمن بیرون از خانه) نسبت به کف باشگاه ورزشی مشکل حرکتی و تاخیرهای حرکتی بیشتری را از خود نشان می دهند. به طور مشابه، تکالیفی که غیرقابل پیش بینی می باشند (مهارت های حلقه باز)^[۹۷]، مانند دنبال کردن توپ یا بسکتبال نسبت به تکالیف قابل پیش بینی تر (مهارت های حلقه بسته)^[۹۸] مانند ضربه زدن به توپ گلف یا بولینگ یا پرتاب های آزاد برای کودک مشکل تر می باشد. تمرکز درمان در مدل سیستم های پویا روی تشخیص محدودیت های ارگانیسم و سپس تلاش برای رفع دوباره این محدودیت ها می باشد. به علاوه، معلم / درمانگر می تواند محدودیت های محیط و تکلیف را دستکاری کرده تا محیط را برای حرکت کودک در اطراف آن آسان تر کند (۱۷). برای مثال کودک ۸ ساله ای که مبتلا به فلج مغزی است و اسپاسم عضلانی (سفتی عضلات) خفیف و فلج دایپلژی (درگیری بیشتر پاها و همچنین بازوها) و ناتوانی ذهنی^[۹۹] دارد، به طور واضحی در حرکت جابجایی از همسالانش عقب تر می باشد. او همچنین می تواند خم شده یا بایستد، اما قادر به پریدن روی دوپا یا لی لی روی یک پا نمی باشد. اولین رویکرد درمان سیستم های پویا برای این کودک، تشخیص محدودیت های ارگانیسمی است که مانع رشد مهارت های جابجایی پیشرفته تر کودک شده است. به طور واضح، آسیب به سیستم عصبی مرکزی در اثر فلج مغزی یک محدودیت می باشد، اما چیز زیادی معلم / درمانگر نمی تواند برای تغییر آسیب مغز کودک انجام دهد. به هر حال، کودک همچنین ضعف قابل توجهی در پاهایش در هر دوی عضلات بزرگ رانی و عضلات کوچکتر که مچ پاهایشان را تثبیت می کند، نشان می دهد. او همچنین انعطاف پذیری محدودی دارد که خم شدن به پایین در حالت اسکات را برای او مشکل می سازد. علاوه بر این، مشکل هماهنگ کردن هر دو طرف بدنش برای حرکت با یکدیگر را دارد که روی توانایی او برای پریدن به بالا پا دو پا در یک زمان تاثیر می گذارد. نهایتا"، ناتوانی ذهنی کودک بر توانایی او روی پردازش سریع اطلاعات تاثیر می گذارد و در نتیجه کودک در زمان آغاز یک حرکت مردد به نظر می رسد (۱۰۲). بنابراین معلم / درمانگر می تواند بر بسیاری از محدودیت های محیطی و تکلیف غلبه کرده و زمینه پیشرفت رشدی فرد را به وجود آورد.
۲-۲-۱۱ ضعف عضلانی در کودکان فلج مغزی و ارتباط آن با عملکرد حرکتی
نواقص اولیه حرکتی که مسوول اختلال الگوهای حرکتی در کودکان فلج مغزی می باشد شامل فلج عضلات، اسپاسم عضلانی، اختلال در کنترل حرکت انتخابی و هم انقباضی عضلات می باشد (۱۰۳). این نواقص حرکتی باعث کاهش و ضعیف شدن قدرت عضلانی در کودکان فلج مغزی نسبت به کودکان با رشد طبیعی می شود (۱۰۴). کودکان با فلج مغزی اختلالات گوناگونی در کارکرد عضلات مانند کاهش کنترل حرکتی انتخابی، افزایش اسپاستیستی و ضعف عضلات را تجربه می کنند (۱۰۳). ضعف عضلانی یک اختلال شایع در کودکان مبتلا به فلج مغزی می باشد (۱۰۵). کودکان مبتلا به فلج مغزی و سایر اختلالات حرکتی مشابه دچار فقدان قدرت و استقامت عضلانی هستند. وقتی تون عضلانی کودک پایین باشد فقدان قدرت آشکار می شود. همچنین در کودکانی که تون عضلانی بالایی دارند ضعف عضلانی وجود دارد. عضلات اسپاستیک، سفت و محکم احساس می شوند، بنابراین ممکن است فکرکنید که قوی هستند در حالی که واقعا” ضعیفند (۱۰۶). در آخرین تحقیقات مشخص شده است که سفتی عضلانی و قدرت با هم ارتباطی ندارند (۴). ضعف عضلانی به بکارگیری ناقص یا کاهش سرعت تخلیه واحدهای حرکتی، هم انقباضی نامناسب گروهای عضلات آنتاگونیست، میوپاتی (بیماری عضله) ثانویه و تغییر در فیزیولوژیک عضله نسبت داده شده است (۱۰۷). این اختلالات اغلب منجر به مشکلات و دشواری هایی در راه رفتن مانند سرعت راه رفتن، استقامت راه رفتن یا بالا رفتن از پله ها می شود. کودکان مبتلا به فلج مغزی نسبت به کودکان سالم دارای عضلات کوتاه (۱۰۸) و ضعیف تری می باشند (۱۰۹) و قدرت عضلات با الگوی گام برداشتن و عملکرد حرکتی ارتباط دارد (۴). با توجه به این که بیشتر کودکان فلج مغزی از نوع اسپاستیک می باشد، در این کودکان اوج گشتاور اکسنتریک و کانسنتریک عضلات زانو و مچ پا کاهش می یابد (۱۱۰). همچنین ضعف عضلانی باعث ایجاد درد و از دست دادن عملکرد حرکتی می شود. برای مثال، ضعف عضلات چهارسر در کودکان دایپلژی اسپاستیک باعث الگوی راه رفتن قیچی وار می شود. اگرچه که ضعف عضلانی یک اختلال شایع در کودکان فلج مغزی می باشد، قبلا"عقیده عمومی براین بود که ضعف عضلات یک مشکل عمده نیست و درمان های تقویت عضلانی به منظور جبران ضعف عضلانی توصیه نمی شد. اعتقاد بر این بود که درمان تقویتی منجر به افزایش اسپاستی می شود و کودکان فلج مغزی نمی توانند از تمرین های مقاومتی فایده ای ببرند (۳۱). درمان برای جلوگیری و بازداری از اسپاستی مورد تاکید قرار گرفت و از تلاش های اضافی جلوگیری به عمل آمد، زیرا گمان می رفت که تمرین باعث تحریک اسپاستی و در نهایت باعث کاهش کنترل و از دست دادن کنترل حرکت می شود (۱۸). با این وجودف یک مطالعه مروری سیتیماتیک به این نتیجه رسیده اند که تقویت عضلانی اثرات نامطلوبی بر کودکان فلج مغزی ندارد و باعث افزایش اسپاستی نمی شود (۱۱۱). یک سری از مطالعات مروری نشان داده که پایین بودن قدرت عضلانی علت بیشترین و بزرگترین محدودیت های کارکردی در کودکان CP می باشد و نه اسپاستی. این باعث شده که تمرکز آن ها از اسپاستی به سمت تمرین های قدرتی برای این کودکان تغییر کند (۴). عضلات سفت و همچنین عضلات متقابل آن ها ضعیف هستند و نیاز به تقویت دارند. تون عضلانی غیر طبیعی ناشی از فلج مغزی پیشرونده نیست. به عبارت دیگر، در طول زندگی کودک بدتر نمی شود و در عین حال نیز بهتر نمی شود. کودک با وجود مشکلات تون عضلانی نمی تواند پیشرفت کند و تمرین ها نیز به طبیعی شدن تون عضلانی کمک نمی کند. ولی به هر حال، تمرین های درمانی و فعالیت ها به او کمک می کند تا مهار ت های حرکتی را با وجود تون عضلانی غیرطبیعی کسب نماند (۸۶). در حال حاضر تقویت عضلات به طور گسترده ای توسط پزشکان، کاردرمانان و فیزیوتراپ ها به منظور بهبود قدرت عضلانی و عملکرد کودکان فلج مغزی پذیرفته شده است. در سال های اخیر محققان به طورگسترده به توسعه برنامه های تقویت عضلانی و پیامدهای کارکردی آنها در فعالیت های روزمره زندگی کودکان فلج مغزی علاقه مند شده اند. با توجه به این که فرصت های تمرینی در این جمعیت محدود شده که این منجر به کاهش ضعف عضلانی می شود، بنابراین تمرینات تقویت عضلانی می تواند برای این کودکان مفید باشد.
۲-۲-۱۲ سیستم طبقه بندی بین المللی کارکرد (ICF) برای کودکان فلج مغزی و دیگر اختلالات
چرا این مدل در افراد فلج مغزی مهم است؟
وضعیت تندرستی
بیماری / اختلال
مشارکت فعالیت ساختارها و
کارکردهای بدن
عوامل فردی
عوامل محیطی
(شکل ۲-۱). مدل طبقه بندی بین المللی کارکرد، معلولیت و تندرستی. سازمان جهانی بهداشت (۲۰۰۷)
یک مدل جدید از کارکرد انسان و معلولیت توسط سازمان جهانی بهداشت توسعه یافته که به تعامل بین وضعیت تندرستی و عوامل زمینه ای اشاره دارد. مدل ناتوانی و تندرستی (ICF) عموما” به عنوان یک چارچوب برای تفکر درباره ارزیابی، اهداف و مداخلات استفاده می شود. این منعکس کننده حرکت فراتر از ارزیابی سنتی (مداخلاتی که بر کارکرد بدن و ساختارها متمرکز می باشد) به سمت تاکید بر اهداف و نتایج مرتبط با فعالیت (انجام دادن تکالیف) و مشارکت (درگیری در موقعیت های زندگی) می باشد. در افراد مبتلا به CP (همچنین دیگر معلولیت ها) مدل جدید ICF به منظور افزایش فعالیت و مشارکت کودکانی که از نظر کارکردی در خطر هستند و همچنین به منظورجلوگیری از مشکلات ثانویه مربوط به اختلالات، نکته های ورودی مهمی را فراهم می کند. مدل ICF، کارکرد انسان را با توجه به کارکرد و ساختاربدن (کارکردهای فیزیولوژیکی و بخش های آناتومیکی)، فعالیت (اجرای یک تکلیف و یا عمل) و مشارکت (درگیری در موقعیت های زندگی) توصیف می کند. درون این چارچوب عوامل محیطی و فردی به عنوان عوامل زمینه ای وجود دارد که ممکن است بر وضعیت تندرستی کودکان CP تاثیر بگذارد (۱۱۲, ۱۱۳). کارکردهای روزانه کودکان با CP به وسیله اختلالات یا محدودیت هایی در یک و یا بیشتر این زمینه ها تحت تاثیر قرار گیرد. علاوه بر این، بر طبق این مدل مفاهیم فعالیت به ظرفیت کودک برای انجام دادن فعالیت های روزانه اشاره دارد و مشارکت، عملکرد واقعی کودک در زندگی روزمره اش می باشد (۱۱۴). با این وجود، ظرفیت کودک همیشه برابر با عملکردش در دنیای واقعی نیست (۱۱۵). بنابراین هم ظرفیت و عملکرد باید هنگام ارزیابی کارکردهای روزانه کودک در نظر گرفته شود. درون این سیستم پویا، تغییرات در هر منطقه از چارچوب ممکن است به طور بالقوه بر ابعاد دیگر سیستم اثر بگذارد. برای مثال، هنگامی که عملکرد فرد جابجایی (تحرک) است و به وسیله عوامل محیطی محدود شده باشد، اهداف جابجایی یک مداخله حیاتی به حساب می آید تا فاصله بین ظرفیت فرد و عملکرد محدود شده در دنیای واقعی را کم کند (۱۱۶). بر این اساس، برنامه های جامع برای کودکان با CP در این مرحله از زندگی به منظور بهینه کردن و حفظ فعالیت جسمانی افراد مهم می باشد. نبود درک نتایج ارتباط ها بین اجزای ICF می تواند آن را به عنوان یک چالش برای استفاده از چارچوب ICF برای برنامه های هدفمند و مداخلات تبدیل کند. برای مثال اگر قدرت افزایش یابد (کارکردها و ساختارهای بدن) آیا ممکن است توانایی بالا رفتن از پله (فعالیت) بهبود پیدا کند و آیا ممکن است توانایی کودک به منظور رفتن به یک مرکز خرید با دوستان (مشارکت) در این نزدیکی ها را بهبود بخشد؟ از نظر سنتی، مراقبت تندرستی برای کودکان با CP بر تشخیص اولیه، طبقه بندی ادراک و تلاش به منظور کاهش اختلالات حرکتی مانند اسپاستی، ضعف عضلانی، و کاهش دامنه حرکتی به منظور مدیریت چالش های مرتبط با بیماری های همراه متمرکز بوده است. برنامه های توانبخشی تمرکزشان را از حداقل نواقص به سمت افزایش موفقیت های کارکردی و مشارکت تغییر داده اند. ضعف عضلانی به عنوان یک محدودیت کارکردی، اختلال اولیه در کودکان CP می باشد و بهبود توانایی ایستادن، دویدن و پریدن مهمترین فعالیت های کارکردی می باشد و اغلب به عنوان نخستین هدف درمانی برای کودکان با CP به حساب می آید (۱۱۷).
۲-۲-۱۲-۱ ابعاد مدل ICF
الف: وضعیت تندرستی
شامل نوع CP، اختلالات آناتومیکی، شدت اختلالات حرکتی درشت و ظریف می باشد (۱۱۸, ۱۱۹).
ب: کارکردها و ساختارهای بدن
کارکردهای بدن به کارکرد فیزیولوژیکی سیستم بدن و ساختار بدن به بخش های آناتومیکی بدن اشاره دارد. شاخص های مرتبط با کارکرد و ساختار بدن شامل اختلالات شناختی، صرع^[۱۰۰]، معلولیت های یادگیری، درد سفتی، اختلالات بینایی و ارتباطی، قدرت عضلانی، انعطاف پذیری، تعادل و……. می باشد (۱۱۸, ۱۲۰)
ج: فعالیت
بر طبق مدلICF، مفاهیم فعالیت به ظرفیت کودک برای انجام دادن فعالیت های روزانه اشاره دارد. فعالیت ها به اجرای یک تکلیف یا عمل به وسیله شخص شامل ایستادن، راه رفتن، دویدن، پریدن، بالا رفتن از پله و ….. اشاره دارد (۱۲۰).
د: مشارکت
مشارکت عملکرد واقعی کودک در زندگی روزمره اش می باشد (۱۱۴). مشارکت به عنوان درگیری فرد در موقعیت های زندگی تعریف می شود که شامل تفریح و فعالیت های ورزشی مانند رفتن به مدرسه، درگیر شدن در روابط اجتماعی و فعالیت های در وقت آزاد می باشد.
و: عوامل فردی
شامل سن، جنس، جو انگیزشی و لذت، خلق و خو، آزادی ادراک شده در فعالیت های اوقات فراغت، آسیب، نبود انرژی، ترس از آسیب های رشدی، نگرش، خودپنداره، پیشینه زندگی کودک و عوامل فیزیولوژیکی می باشد (۱۲۱, ۱۲۲).
ه: عوامل محیطی
محدودیت های بیرونی آن هایی هستند که خارج از منابع فردی کودک قرار دارند که می تواند به ویژه در شرایط حمایت و مداخله بر پیامدهای حرکتی تاثیر بگذارند. بنابراین تاثیرهای عوامل بیرونی نسبت به عواملی که به طور مستقیم بر زندگی کودکان تاثیر می گذارند، بسیار متغیرتر می باشد و بیشتر به صورت غیرمستقیم و از طریق تعدادی مراحل به ترتیب می توانند روی کودک اثر گذار باشد. این محدودیت های بیرونی شامل زمینه های محیط یادگیری کودک و متغیرهای تکلیف مانند تمرین سازماندهی شده برای فرایندهای یادگیری می باشد (۷۴). در مداخله بوم شناختی (زیست شناختی)^[۱۰۱]، ساجدن و هندرسون (۲۰۰۰) محدودیت های محیطی را به اجزای منزل (محیط خانه)، مدرسه، سلامت (بهداشت) و جامعه تقسیم کرده اند. همه این عوامل اثر مستقیم یا غیر مستقیم بر پیامدهای حرکت دارند. در منزل مقدار زمان در دسترس یک عامل مهم به عنوان روال روتین خانواده است. در مدرسه تعداد کارشناسانی که در دسترس هستند و تخصیص منابع ممکن است اثرات متفاوتی بر پیامدهای حرکت داشته باشند. مشارکت^[۱۰۲] یک عامل ضروری برای یک کودک با فلج مغزی می باشد، بنابراین حمایت جامعه و در دسترس بودن فعالیت هایی مانند اوقات فراغت یک عامل تعیین کننده در پیامدهای و نتایج مربوط به تندرستی می باشد. عوامل خانه، مدرسه، بهداشت و جامعه به عنوان متغیرهای ضروری در زندگی روزمره کودک با فلج مغزی می باشد. دو کودک با منابع های یکسان و با وضعیت های مشابه (مانند همی پلژی متوسط فلج مغزی) ممکن است عوامل شخصیتی مانند الاستیستی (حالت ارتجاعی) و انگیزش یکسانی داشته باشند، اما به دلیل این که آن ها در مجموعه های محیطی متفاوتی قرار داشته اند، پیامدهای حرکتی و زندگی آن ها می تواند متفاوت باشد (۱۲۳).
مثال های از عوامل محیطی (۱۱۹, ۱۲۴):
آژانس های حمایت از سلامت و آژانس های آموزشی
حمایت در خانه
پشتیبانی و سازمان در مدرسه
دسترسی به فعالیت های جسمانی
تجهیزات و امکانات آموزشی
وضعیت های اجتماعی- اقتصادی و فرهنگی
فرصت های موجود در جامعه
وسایل کمکی
توقعات و انتظارات (والدین و مدرسه)
محدودیت های محیطی می تواند تحت کنترل والدین، معلمان یا درمانگران باشند و یا به طور طبیعی در محیط اتفاق می افتد.
۲-۲-۱۳ مشارکت کودکان فلج مغزی در فعالیت های اوقات فراغت
مشارکت در فعالیت های روزمره برای رشد سالم همه کودکان بدون توجه به توانایی یا ناتوانی امری اساسی است. نقش حرفه های دوران کودکی مستلزم این است که کودکان بر استقلال شخصی، مفید بودن و مشارکت در بازی یا فعالیت های اوقات فراغت رشد کنند (۱۲۵). مشارکت در فعالیت های ورزشی اوقات فراغت برای رشد مهارت ها، صلاحیت ها، اجتماعی شدن با دوستان، کشف علایق شخصی و زندگی لذت بخش لازم است. طبقه بندی بین المللی کارکرد، معلولیت و تندرستی (ICF)، مشارکت را نتیجه تعامل بین فرد با محیط اجتماعی و فیزیکی که در آن زندگی می کند، می داند. مساله مشارکت به عنوان پیامدهای کلیدی برنامه های توانبخشی در جهت کمک به کودکان و خانواده ها برای تطابق با چالش هایی که با آن روبرو هستند، مورد توجه زیادی قرار گرفته است (۱۲۶). سطوح مشارکت در نقش های زندگی ممکن است توسط محدودیت های کارکردی، عوامل فردی و محیطی تغییر کند (۱۲۷). با توجه به افزایش تاکید سازمان جهانی بهداشت و سیستم سلامت و رفاه اجتماعی بر مشارکت، اهمیت این مساله را تا حدی افزایش داده که دیسیپلین های مختلف را در صدد پی بردن به معنا و مفهوم آن تدارک دیده اند.
۲-۲-۱۳-۱ تاثیر ناتوانی بر مشارکت
ICF ناتوانی را یک تجربه انسانی و جهانی می داند و تاکید آن از علت ناتوانی به تاثیر ناتوانی بر زندگی اجتماعی افراد تغییر یافته است.ICF با تاکید بر مدل اجتماعی، ناتوانی را به عنوان پدیده ای که اجتماع در شکل گیری آن نقش دارد، به شمار می آورد. توانایی کودکان برای ارتباط با محیط جنبه مهم تجارب آنان به حساب می آید که این روابط فرصت هایی را برای اکتشاف و یادگیری فراهم می کند (۱۲۸). حضور و شدت ناتوانی خاص، مشکلات اجتماعی یا شناختی ممکن است موانعی را ایجاد کند که ظرفیت کودک را برای انجام فعالیت های خاص محدود می کند (۱۲۵). وجود ناتوانی باعث می شود مشارکت کودکان CP دارای تنوع کمتر بوده و فعالیت های آن ها بیشتر مبتنی بر خانه بوده که این باعث کاهش فعالیت بدنی و روابط اجتماعی می شود. (۱۲۹). مطالعات مقایسه بین کودکان سالم و کودکان دارای ناتوانی نشان داده اند که استفاده از زمان برای کودکان با ناتوانی با سرعت کمتر، تنوع کمتر، وابستگی به والدین و مشارکت کمتر در فعالیت های خارج از خانه یا تحصیلی شناخته می شوند. مطالعات گزارش کرده اند که کودکان دارای ناتوانی جسمانی در مقایسه با کودکان بدون ناتوانی در فعالیت های اوقات فراغت مشارکت کمتری داشته و در فعالیت های تفریحی آرام و فعالیت هایی که جنبه اجتماعی کمتری دارند، مشارکت بیشتری دارند. سطح فعالیت اجتماعی جوانان و نوجوانان CP با افزایش سن کاهش پیدا می یابد (۱۳۰).
۲-۲-۱۴ تمرین مقاومتی
واژه کلی است که شکل ها و روش های گوناگون فعالیت منظم را شامل می شود. شکل های تمرین می تواند شامل دستگاه ها و وزنه های آزاد باشد. تمرین مقاومتی از فرایندهای تمرینی گوناگونی تشکیل شده است و اهدف زیر را دنبال می کند (۱۳۱):
پیشگیری از آسیب و بازتوانی