….مشاهده مورد مشکوک در حین ……….. ….
بازرسی ویژه خسارت های
مشکوک به تقلب
روند جاری ارزیابی
خسارت ها
نظارت مستمر بر خسارت ها
عدم تاییدتقلب
تایید تقلب
مذاکره با طرح دعوی
شکل۲-۲. مدل کنترل کلاهبرداری ( ویان و همکاران،۲۰۰۷)
در مرحله شناسایی و غربالگری، خسارت های مشکوک به تقلب شناسایی و تفکیک می شوند.خسارت هایی که از این مرحله گذر می کنند، طبق روال معمول و با حداقل هزینه های اداری ارزیابی می شوند، اما خسارت هایی که مشکوک به تقلب اند باید در مراحل بعدی مورد ارزیابی دقیق تر قرار گیرند که این امر مستلزم صرف زمان، هزینه و نیروی انسانی بیشتر است.(کاظمی و همکاران،۱۳۹۰،۳۱).
بدون وجود سیستم هوشمند، بررسی خسارت ها تنها بر اساس اطلاعات موجود در مورد بیمه گذار و خسارت وارده ممکن است. اما از آنجا که معمولا جستجوی دستی در پرونده ها و موارد مشابه گذشته ، بسیار مشکل و زمان بر است، کارشناسان خسارت باید بر اساس اطلاعات بسیار محدود و اغلب با اتکا به تجربیات به تصمیم گیری بپردازند.(ویان وهمکاران،۲۰۰۷،۱۱۶).
۲-۱۵ . مدیریت ریسک های کلاهبرداری توسط بیمه گران
شرکت های بیمه باید به صورت دائم در رابطه با کشف تخلفات در خسارات و قراردادها هوشیار و آگاه باشند. به عنوان بخشی از حاکمیت شرکتی ، مدیران ارشد شرکت های بیمه باید ریسک های کلاهبرداری بیمه ای اعم از پتانسیل های بالقوه و تاثیر کلاهبرداری بر وضعیت شرکت را در سازمان های خود شناسایی و دسته بندی کنند. با شناسایی ریسک های کلاهبرداری از داخل شرکت ، بیمه گذاران ، ادعای خسارات واهی و واسطه های شرکت ، مدیران می توانند در رابطه با سیاست گذاری های موثر جهت مدیریت ریسک های کلاهبرداری برنامه ریزی و نظارت کنند.
هئیت مدیره و مدیران ارشد شرکت مسئولیت اصلی مدیریت ریسک های کلاهبرداری را دارند و مدیریت این نوع ریسک ها باید جزئی از هر برنامه مدیریت ریسک شرکت باشد. شرکت های بیمه باید مبارزه با ریسک های کلاهبرداری را در زمان طرح چشم انداز ، استراتژی و اهداف کلان خود مورد توجه قرار دهند و تمامی این سیاست ها باید به طور مستمر در برنامه ریزی برای واحدها و شعبات به کار گرفته شود . این موضوع باید در تمامی فعالیت های عملیاتی و سیستم های کنترلی شرکت بیمه انعکاس یابد که عبارتند از :

مرحله تولید محصولات بیمه ای جدید؛
پذیریش و جذب مشتریان جدید؛
استخدام و به کار گیری کارمندان و مدیران جدید،
واگذاری ( برون سپاری) فعالیت های شرکت ؛
مدیریت خسارت های شرکت؛
تعاملات و روابط با واسطه گران اعم از نمایندگان، کارگزاران و سایر واسطه ها؛
قراردادهای بیمه در زمان تنظیم و در طول مدت اعتبار قراردادها (دهقان زاده و رشیدی، ۱۳۹۲،۱۲۲).
ریسک کلاهبرداری می تواند با روش توزیع بیمه گر برای مثال، ” صدور مستقیم^[۲۸]” یا استفاده از ” نمایندگان انحصاری^[۲۹]” یا کارگزاران مستقل تحت تاثیر قرار داده شود. میزان تماس با مشتری، مشارکت کارکنان بیمه گر و اتکا به اشخاص ثالث می تواند بسته به روش توزیع مورد استفاده متفاوت باشد و این موضوع ، ماهیت و اندازه ریسک کلاهبرداری را تحت تاثیر خواهد گذاشت. هنگامی که تکنولوژی های جدیدی مانند اینترنت برای توزیع محصولات استفاده می شوند، ممکن است کنترل ها، روندها و سیاست های خاصی نیاز باشند. اگر پروفایل ریسک و اندازه ماهیت و پیچیدگی بیمه گر ایجاب می کند ، وی باید معرفی شغل جداگانه مدیریت کلاهبرداری را مورد توجه قرار دهد. متصدی این شغل ، مسئول طراحی کنترل ها، روندها و سیاست های ضد کلاهبرداری بیمه گر و پیروی از این روندها ونیز هر نوع بررسی های کلاهبرداری است و می تواند آمار کلاهبرداری بیمه گر و اطلاعات مدیریت مرتبط را نگهداری کند. همچنین این شغل می تواند مبادله اطلاعات با سایر بیمه گران و مؤسسات مالی و با اشخاص ثالث مانند مراجع اجرای قانون را هماهنگ کند. چنانچه شغل مدیریت کلاهبرداری بنا نهاده شد باید واجد شرایط موارد ذیل باشد:
دارای اختیار لازم باشد؛
دارای منابع کافی باشد؛
قادر باشد مستقیماً مسائل را با هیئت مدیره یا هیئت کمیته ریسک یا حسابرسی مطرح کند؛
قادر به حفظ محرمانه بودن باشد.( انجمن بین المللی ناظران بیمه،۲۰۰۶،۱۲۶).
بیمه گران به عنوان بخشی از مدیریت ریسک کلاهبرداری خود، باید دارای مجموعه ای از معیارها و روندها باشند تا بتوانند به شایستگی و در صورت لزوم در موقعیت های اضطراری به سرعت به موارد ( مشکوک) کلاهبرداری پاسخ دهند. این معیارها و روندها، تحقیق و بررسی کلاهبرداری احتمالی را شامل می شوند.(آلبرخت و کانن^[۳۰]،۲۰۱۱ ،۱۱۴)
بیمه گران باید تضمین نمایند که تخصص مربوطه را یا در داخل سازمان یا از طریق برون سپاری بررسی های کلاهبرداری به اشخاص ثالث مناسب را دارند، در صورتی که کیفیت بررسی ها کلاهبرداری و محرمانه بودن اطلاعات با این برون سپاری به خطر انداخته نشود. هیئت مدیره و مدیریت باید تضمین کند که ماهیت و فراوانی گزارش دهی و نیز زمان تخصیص داده شده برای بررسی موضوعات کلاهبرداری کافی است؛ زیرا آنان مسئول تعیین و به کار بستن این کنترل ها، روندها و سیاست های لازم هستند. اطلاعات در باره کلاهبرداری مانند گرایش ها و شرح حال های کلاهبرداران ، باید در سراسر شرکت بیمه در میان گذاشته و آشکار شوند. بنابراین نشانگر های ممکن کلاهبرداری یا (نشانگر خطر^[۳۱]) می تواند با کنار هم گذاشتن تکه های مختلف اطلاعات ، پیش از موقع شناسایی شوند. بیمه گران باید مرتبا با در نظر گرفتن ماهیت پویای کلاهبرداری، کنترل ها ، روندها، و سیاست های ضد کلاهبرداری خود را بررسی کنند. (انجمن بین المللی ناظران بیمه،۲۰۰۶ ،۴۶).
۲- ۱۶ . تبیین ارکان کلاهبرداری در صنعت بیمه
به طور کلی برای تحقق هر جرمی در حقوق جزا ، ارکان آن باید محقق شود و بدون وجود ارکان نمی توان جرم را برآن پدیده حمل نمود. جرم کلاهبرداری بیمه ای نیز از این قاعده مستثنی نمی باشد: رکن مادی، رکن معنوی و رکن قانونی.(توجهی و حیدری،۱۳۸۶،۱۲۱).
برای آن که رفتار انسانی جرم به شمار آید،باید که قانون گذار این رفتار را جرم شناخته و برای آن کیفر مقرر نموده باشد( عنصر قانونی )؛ فعل یا ترک فعل مشخص به منصه ی ظهور برسد(عنصر مادی) و با علم و اختیار ارتکاب یافته باشد(عنصر روانی یا معنوی).(عبدالله پور و یحیی پور،۱۳۹۲،۷۴).
افزون بر عناصر سه گانه مذکور، بعضی از حقوق دانان از جمله گاروی فرانسوی تحقق جرم را منوط به وجود عنصر چهارمی به نام عنصر ناحق می داند. وی معتقد است اگر ارتکاب جرم در جهت استیفای حق یا ادای تکلیفی که قانون گذار تعیین کرده است باشد، جهتی برای تعقیب و مجازات مرتکب وجود نخواهد داشت. برخی با این عقیده موافق نیستند. به نظر آنها، آنچه گاور و دیگران عنصر نا حق می نامند،همان اسباب ابحه یا جهاتی است که عنصر قانونی جرم را زائل می کند. مانند دفاع مشروع و امر آمر قانونی. بنابراین بهتر است عناصر تشکیل دهنده ی جرم را به همان عناصر سه گانه محدود نمود و در فقدان هر یک ، تحقق جرم را ممتنع دانست.(عبدالله پور و یحیی پور،۱۳۹۲،۶۳).
رکن مادی^[۳۲]:
رکن مادی کلاهبرداری بیمه ای مهم ترین و پیچیده ترین رکن جرم مذکور می باشد ، که مرکب و هر یک از عناصرش به تنهایی برای وقوع جرم کافی نیست و برای تحقق جرم علاوه بر وقوع فعل مجرمانه،نتیجه کامل نمی شود و بی نتیجه می ماند. در این حالت ، عمل ارتکابی شروع به جرم کلاهبرداری تلقی می شود.
در جرم کلاهبرداری ، مرتکب باید فعل مثبت انجام دهد و ترک فعل حتی اگر توام با سوء نیت باشد و موجب اغفال و فریب طرف مقابل و ورود ضرر به او شود، کلاهبردار ی محسوب نمی شود، بنابراین برای تحقق جرم کلاهبرداری اجزایی لازم است که هر یک بررسی خواهد شد.
رفتار مثبت مرتکب
طرف ارتکاب جرم
متقلبانه بودن وسیله مورد استفاده.( عبدالله پورو یحیی پور ،۱۳۹۲،۶۸).
در جرم کلاهبرداری در صنعت بیمه ، عموم افراد می توانند مجرم یا مجرمین باشند. لیکن مجنی علیه جرم مذکور،تنها بیمه گر است. اما کلاهبرداری بیمه ای ماهیت متفاوتی دارد و در همه حال متضرر مستقیم از جرم ،موسسه و یا شرکت های بیمه است. به این معنی که افزایش نرخ بیمه نامه ها به علت خسارت های فوق خود نوعی ضرر و زیان عموم افراد بیمه گذاران می باشد. هرچند با در نظر گرفتن افزایش نرخ بیمه جهت جبران زیان های ناشی از کلاهبرداری بیمه ای، بیمه گذاران نیز به صورت غیر مستقیم از این جرم متضرر می شوند. (حیدری و توجهی،۱۳۸۷،۴۶).
رکن معنوی:
منظور از عنصر معنوی جرم، آن است که مرتکب رفتاری را که طبق قانون جرم شناخته شده ، با ” قصد مجرمانه انجام داده” و یا آن که در ارتکاب آن رفتار واجد ” خبط و تقصیر کیفری ” است. به بیان دیگر، عنصر معنوی رابطه روانی بین مجرم و رفتار ارتکابی است.(پور عبدالله و یحیی پور ،۱۳۹۲،۳۴).
صرف ارتکاب عمل مجرمانه و ایراد صدمه و ضرر به دیگری باعث ایجاد مسئو لیت جرایم نمی گردد. بلکه در مورد اکثریت قاطع جرایم، علاوه بر سایر ارکان لازم برای تحقق جرم، وجود عنصر روانی نیز لازم وضروری است . از آنجا که جرم کلاهبرداری نیز از این قاعده مستثنی نمی باشد. لذا برای تحقق جرم کلاهبرداری،مرتکب بیمه باید در حین به کار بردن حیله و تقلب ، دارای سوء نیت باشد. یعنی علاوه بر اینکه اعمال و وسایل متقلبانه را با اراده و علم به کار می برد، قصد استیلا بر مال غیر را هم داشته باشد و لزوم این امر از عبارت “هر کس از راه حیله وتقلب …” که در ماده یک قانون تشدید وجود دارد استنباط می شود، امری که احراز آن با دادگاه است. (حیدری و توجهی،۱۳۸۷،۱۹).
رکن قانونی:
به موجب اصل سی و ششم قانون اساسی، حکم به مجازات و اجرای آن باید از طریق دادگاه صالح و به موجب قانون باشد. عنصر قانونی جرم کلاهبرداری، ماده ی یک قانون تشدید مجازات مرتکبین ارتشا ، اختلاس و کلاهبرداری مصوب ۱۳۶۷ مجمع تشخیص مصلحت نظام است. مطابق این ماده : هرکس از راه حیله و تقلب مردم را به وجود شرکت ها یا تجارت خانه ها یا کارخانه ها یا موسسات موهوم یا به داشتن اموال و اختیارات واهی فریب دهد یا به امور غیر واقع امیدوار نماید یا از حوادث و پیش آمدهای غیر واقع بترساند و یا اسم و یا عنوان مجعول اختیار کند و به یکی از وسایل مذکور و یا وسیله تقلب دیگر وجوه یا اموال یا اسناد یا حوالجات یا قبوض و امثال آن را تحصیل کرده و از این راه مال دیگری را ببرد، کلاهبردار محسوب می شود.( عبدالله پور و یحیی پور ،۱۳۹۲،۷۱).
در حقوق اسلام، اخلاق و قواعد اخلاقی از منابع حقوق به شمار آمده و بسیاری از جرایم را بر پایه حکم اخلاقی قبیح شمرده اند. ملاک حرمت آنها نیز مغایرتشان با اصول و قو اعد اخلاقی است. کلاهبرداری بیمه ای نیز از این نوع جرایم است که به دلیل ایجاد اختلال در نظم عمومی ، واجد ماهیت عمومی است و جنبه عمومی آن محسوس تر است و مورد توجه بیشتر قرار گرفته است.(حیدری و توجهی،۱۳۸۷،۲۱).
سیر تاریخ تحولات عنصر مادی جرم کلاهبرداری :
رکن مادی کلاهبرداری مهمترین و پیچیده ترین رکن آن است که به دلیل تحولات اجتماعی و پیشرفتهای سریع صنعتی و گستردگی دامنه تفکر بشر و تنوع ارتباطات و مصداقهای آن دچار تحول و دگرگونی بسیار شده است و احصاپذیر نیست رکن مادی کلاهبرداری مرکب است و هر یک از عناصرش به تنهایی برای وقوع جرم مذکور کافی نیست برای تحقق جرم کامل علاوه بر فعل مجرمانه نتیجه مجرمانه نیز باید تحقق یابد و بین آن رابطه سببیت برقرار باشد کلاهبرداری از جمله جرایم مقید است و در صورت عدم تحقق نتیجه کامل نمی شود و در این حالت ممکن است شروع به جرم تلقی شود . از مقررات موجود استنباط می شودکه در کلاهبرداری ساده خصوصیتی در شخص مرتکب نیست و هر کس می تواند مرتکب آن شود هرچند در حال وسیله مورد استفاده باید بر خلاف واقع یا متقلبانه باشد درباره مجنی علیه نیز همه افراد مورد نظر نیست بلکه منظور نوع انسان است چنانچه تجارتخانه ها و موسسات نیز افاده نوع می کنند و حصری نیستند (حبیب زاده ،۱۳۸۹،۶۳).
تحقق عنصر مادی جرم کلاهبرداری منوط به انجام فعل مثبت مادی خارجی از ناحیه مرتکب جرم است . لذا ترک فعل برای تحقق این جرم کافی نیست . قانونگذار وضع حکم قانونی متقلبانه بودن اقدام مرتکب را ملاک تحقق عنصر مادی جرم قرار داده است . ولی نه تنها تعریفی از وسایل تقلبانه ارائه نداده بلکه صرفا به ذکرمصادیق تمثیلی توسل به عملیات متقلبانه اکتفا نموده است بنابراین مواردی که در ماده ۱ قانون تشدید مجازات مرتکبین ارتشا اختلاس و کلاهبرداری بیان گردیده حصری نبوده و ذکر کلمه و یا وسایل تقلبی دیگر شامل دهها مورد دیگر خواهد شد که البته با توجه به تحولات اجتماعی و گسترش مناسبات و پیشرفتهای علمی و فنی و سو استفاده از موقعیتهای اجتماعی اقتصادی و غیره هر روز نمونه های جدیدی از توسل به وسایل متقلبانه برای ارتکاب جرم کلاهبرداری مورد استفاده مرتکبان قرار می گیرد که به نظر می رسد هدف قانونگذار از ذکر مصادیق بطور تمثیلی و باز گذاشتن ادامه ماده فوق الاشعار آینده نگری و امکان تطبیق حکم قانونی مذکور با موارد و وسایل متقلبانه ای که بعدا به موارد تمثیلی مندرج در ماده قانونی فوق اضافه می گردد بوده است .(شراهی ص ۷) لذا عناصر اختصاصی رکن مادی جرم کلاهبرداری را به شرح ذیل می باشد:(سالاری ،۱۳۸۶،۲۶)
رفتار مجرمانه به شیوه فعل مثبت
متقلبانه بودن وسیله (استفاده از وسایل تقلبی)