از تغییرات ترکیب بدن می باشند. سوء تغذیه سبب پایین آمدن کیفیت زندگی، افزایش هزینه های بیمارستانی بدنبال افزایش مدت اقامت در بیمارستان به دلیل افزایش عفونت، تاخیر در التیام زخم ها، افزایش رشد باکتریهای دستگاه گوارش، از دست دادن غیر طبیعی مواد مغذی از طریق مدفوع، کاهش توده عضلات تنفسی و افزایش مرگ و میر می شود (۱۳).
بیش از ۲۰ سال است که به وجود سوء تغذیه در بیماران ، به ویژه بیماران بستری در بیمارستان ها پی برده اند. در کشور ما، متاسفانه اطلاعات دقیقی از وضعیت سوء تغذیه در میان بیماران بستری در بیمارستانها وجود ندارد. مطالعات بیانگر این موضوع است که حدود ۳۰ تا ۵۰ درصد بیماران در زمان پذیرش در بیمارستان مبتلا به سوء تغذیه پروتئین- انرژی هستند و در ۲۵ تا ۳۰ درصد آنها طی اقامت در بیمارستان این مشکل گسترش پیدا می کند(۱۱). در اروپا و آمریکا ۵۰ – ۴۰ درصد بیماران بیمارستانی در بدو ورود، سوء تغذیه دارند و این ارقام در بین افراد سالمند بیشتر نیز می شود. از سوی دیگر سوء تغذیه در مدت زمان بستری شدت می یابد که به بیماری زمینه ای مربوط می شود یا نتیجه عوامل اجتماعی ـ روانی است(۱۴). مطالعات بار^[۳] و همکاران نشان داد که ۳/۲ از ۲۰۰ بیمار بستری در بیمارستان، بدتر شدن وضعیت تغذیه ای شان را تجربه کردند. مطالعات لی^[۴] و همکاران نیز نشان دهنده شیوع بالای سوء تغذیه در بیماران بستری در بیمارستانهای کشور کره بود بطوریکه بیش از ۸۷ درصد بیماران به درجاتی از سوء تغذیه مبتلا بودند(۱۵).
در انگلیس از هر پنج بیماری که پذیرش می شوند یک نفر دچار سوء تغذیه می شود. در استرالیا نیز یک مطالعه آینده نگر نشان داد که ۳۰ درصد از بیماران در معرض خطر سوء تغذیه و ۶ درصد، دچار سوء تغذیه بودند. آزاد و همکاران در سال ۱۹۹۹ دریافتند از میان بیمارانی که در بیمارستانهای کانادا پذیرش می شوند ۴۴ درصد در معرض خطر سوء تغذیه و ۱۵ درصد دچار سوء تغذیه هستند(۱۷).
در مطالعه ی دیگری نیز مهرترا و کاپل^[۵] نشان دادند که شیوع سوء تغذیه در بیماران همودیالیزی بالا و بین ۱۵-۸۹ درصد و به طور متوسط ۴۰ درصد است(۱۶).
تاکنون در ایران مطالعه جامعی در زمینه شیوع سوء­تغذیه انرژی- پروتئین در بیماران همودیالیزی صورت نگرفته است و فقط تعداد محدودی از مطالعات نشان داده اند که در۷۰-۵۱ درصد بیماران همودیالیزی، کمبود دریافت انرژی یا پروتئین وجود دارد ، در برخی از تحقیقات، وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزیِ مراجعه کننده به بیمارستان­های سینا و امیر اعلم شهر تهران و همچنین بیمارستان های شفا در شهر کرمان و شهید بهشتی شهر زنجان مورد بررسی قرار گرفته و میزان سوءتغذیه بین ۳۸ تا ۷۵ درصد گزارش گردیده است(۱۷).
افزایش سن، استفاده همزمان از چند دارو، میزان تحصیلات بیمار و ابتلا به بیماری­های بدخیم جزء عوامل خطر مرتبط با سوء تغذیه در بیماران بستری در بیمارستان می­باشند. پیرلیج^[۶] و همکاران در سال ۲۰۰۵ در یک مطالعه مقطعی با هدف بررسی رابطه بین عوامل مختلف با خطر سوء تغذیه در بیمارستان در اتریش نشان داد که سن بالای۶۰ سال، سطح پایین تحصیلات و استفاده همزمان از چندین دارو، با افزایش خطر سوء­تغذیه به میزان بیش از ۵۰ درصد در بیماران بستری ارتباط دارد. در مطالعه­ دیگری، وضعیت اقتصادی اجتماعی پایین و سطح تحصیلات کم با افزایش خطر سوء­تغذیه به میزان ۲۰ تا ۴۰ درصد ارتباط داشت. یکی از مهم­ترین مشکلات سوء­تغذیه، پذیرش مجدد در بیمارستان و در نتیجه افزایش هزینه­ های بیمارستان است. گرچه یافته برخی از مطالعات بیانگر ارتباط بین سن، جنس، وضعیت اقتصادی- اجتماعی، وضعیت تأهل، نوع بیماری و تعداد روزهای بستری با پذیرش مجدد در بیمارستان می­باشد(۱۸).
هر چند شیوع سوء تغذیه بسیار بالاست، اما به دلیل فقدان غربالگری تغذیه ای مناسب، همچنان ناشناخته مانده و درمان نمی شود. مطالعه ای روی عملکرد ۴۰ بیمارستان در امریکا از نظر تغذیه بالینی نشان داد که علل عمده ی عدم رعایت استانداردهای پیشنهادی(JCAHO)^[7]، به مشکل تشخیص بیماران سوء تغذیه و وقت گیر بودن روش های تشخیصی مربوط بوده است. هدف از غربالگری تغذیه ای، شناسایی سریع بیماران مبتلا به سوء تغذیه یا در معرض خطر سوء تغذیه است. تشخیص و غربالگری به موقع این بیماران، باعث کاهش عوارض بیماری و طول مدت بستری و در نتیجه کاهش هزینه های بیمارستان می شود. از سوی دیگر غربالگری و مداخلات سریع تغذیه ای باعث بهبود کیفیت مراقبت تیم درمان می شود(۱۹).
بررسی سوء تغذیه، جزء مهمی از فرایند تغذیه بیماران بوده و باعث افزایش توان تیم مراقبتی در جهت شناسایی سریع و انجام اقدامات مناسب برای بیماران در معرض خطر می شود. بیماریهای کلیوی از جمله بیماریهایی هستند که بدون حمایت تغذیه ای و تنها از طریق درمانهای پزشکی قابل کنترل نیستند. به همین جهت بیماران کلیوی باید به طور دائم تحت نظر باشند خصوصاً بیمارانی که در کنار بیماری کلیوی، با مشکلات زمینه ای دیگر مثل دیابت، فشار خون بالا، چربی خون بالا، بیماریهای قلبی عروقی و اختلالات وزن درگیر هستند. وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی باید به دقت توسط تیم مراقبین بهداشتی که شامل نفرولوژیست، پرستار، متخصص تغذیه، روانشناس و روانپزشک هستند، هر ۶ ـ ۳ ماه بررسی شده و با توجه به وضعیت بالینی بیمار اصلاحاتی در آن صورت گیرد(۲۰).

آن چه مسلم است در فرایند مراقبت و درمان بیماران همودیالیزی، کادر پرستاری بیشترین و نزدیکترین ارتباط را با بیماران دارند، بنابراین در ارتقاء دانش تغذیه ای آنها نقش بسزایی خواهند داشت. در واقع نقش پرستاران در تشخیص بموقع سوء تغذیه و ارجاع مناسب به مراجع ذیصلاح و نیز در آموزش رژیم غذایی بیماران همودیالیزی، حمایت، غربالگری و افزایش اطلاعات آنها از بقیه افراد تیم مراقبتی بیشتر بوده، بنابراین لازم است که پرستاران جهت ارزیابی و کارایی درست درمان و رژیم غذایی تجویز شده برای بیماران، اطلاعات کافی و یادگیری اساسی داشته باشند. پرستاران نفرولو‍ژی مسئول آموزش و تشویق بیماران برای پذیرش رژیم غذایی و دارویی می باشند‍. و به عنوان عضوی از تیم درمان، نقش مهم و مقرون به صرفه ای در پیشگیری از سوء تغذیه و تشخیص زود هنگام آن در بیماران ویژه دارند(۲۱).
طبق آخرین آمار هم اکنون بیش از ۹۲۴ بیمار همودیالیزی در استان گیلان وجود دارد که از وضعیت تغذیه ای آنان اطلاعات چندانی وجود ندارد. پژوهشگر در طی تجربه کار بالینی شاهد موارد متعددی از بروز سوء تغذیه در بیماران همودیالیزی بوده است و به نظر می رسد عوامل اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی بیماران نقش موثری در این رابطه داشته باشند. لذا اهمیت این مسئله و قابل پیشگیری بودن آن، پژوهشگر را بر آن داشت که با مطالعات دقیق و همه جانبه پژوهشی تحت عنوان بررسی وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی و عوامل مرتبط با آن در بخش همودیالیز مرکز آموزشی-درمانی رازی شهر رشت ۱۳۹۲ انجام دهد.
اهداف پژوهش(هدف کلی و اهداف ویژه)
هدف کلی:
تعیین وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی و عوامل مرتبط با آن در مرکز آموزشی- درمانی رازی شهر رشت ۱۳۹۲.
اهداف ویژه‌ :
۱ـ تعیین وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی براساس ارزیابی جامع ذهنی.
۲ـ تعیین عوامل مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی.
۱-۲- تعیین عوامل فردی-اجتماعی مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی.
۲-۲- تعیین عوامل درمانی مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی.
سوالات پژوهش:
۱- وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی بر اساس ارزیابی جامع ذهنی چگونه است؟
۲- عوامل مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی کدامند؟
۱-۲- عوامل فردی-اجتماعی مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی کدامند؟
۲-۲- عوامل درمانی مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی کدامند؟
تعاریف نظری واژه های کلیدی
*همودیالیز:
تعریف نظری: همودیالیز فرایند خارج ساختن عناصر معین از خون بوسیله ی تفاوت در سرعت انتشارآنها از طریق یک غشای نیمه تراوا، زمانی که خون درخارج ازبدن جریان دارد، می باشد. در این فرایند هردو روش انتشار و اولترافیلتراسیون نقش دارند(۲۲).
*وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی:
تعریف نظری: حالتی است که سلامت بیماران همودیالیزی را تحت تاثیر قرار می دهد و معمولا به سه طریق ارزیابی می شود: معاینات، یادآمد غذایی و آزمایشات بیوشیمیایی خون(۲۳).
*عوامل فردی – اجتماعی مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیماران تحت همودیالیز:
تعریف نظری: عوامل فردی- اجتماعی به ویژگی ها یا خصوصیاتی اطلاق می شود که یک فرد را از یک گروه متمایز می سازد. برطبق مطالعات انجام شده، سن(۷،۱۰۳،۱۰۴،۱۰۵)، جنسیت(۱۰۵،۱۰۶،۱۰۷،۱۰۸)، تحصیلات(۷،۱۰۹،۱۱۰)، تاهل(۷،۱۰۶)، شغل(۱۰۲)، درآمد(۷،۱۰۵،۱۱۱)، وضعیت مسکن(۱۱،۱۸،۱۱۰)، محل سکونت(۱۰۲،۱۱۱،۱۱۲)، شرایط زندگی(۲۵،۲۶،۱۰۶)، تحصیلات همسر(۴،۷،۱۰۸،۱۰۹)، شغل همسر(۱۰۸،۱۰۹)، تعداد اعضای خانواده که با هم زندگی می کنند(۴،۱۱۲) و عضویت در انجمن حمایت از بیماران کلیوی(۱۰۹،۱۱۲) از عوامل فردی- اجتماعی مطرح در وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی
می باشند.
*عوامل درمانی مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیماران تحت همودیالیز:
تعریف نظری: عوامل درمانی مرتبط با وضعیت تغذیه ای یبماران تحت همودیالیز برطبق مطالعات انجام شده شامل طول مدت همودیالیز(۱۶،۳۲)، تعداد دفعات همودیالیز در هفته(۳۴،۸۳،۱۰۲)، سابقه پیوند کلیه(۱۱۳و۴۹)، تغییرات وزن(۹،۱۰،۳۲)، طول مدت اطلاع از ابتلا به بیماری کلیوی(۱۳،۲۳،۲۵)، بیماریهای همراه(۱۰۵،۱۱۴) و داروهای مکمل مصرفی(۵،۷،۹،۱۵) می باشند.
تعاریف عملی واژه­ های کلیدی
*وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی: در این پژوهش، منظور از وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی عبارت است از میانگین امتیازات به دست آمده در ابعاد سابقه بالینی و معاینات جسمانی با بهره گرفتن از از ابزار ارزیابی ذهنی(SGA)^[8] که به سه دسته (تغذیه طبیعی، سوء تغذیه خفیف تا متوسط شدید) تقسیم می شود.
* عوامل مرتبط با وضعیت تغذیه­ای بیماران تحت همودیالیز:
در این پژوهش، منظور عوامل فردی اجتماعی و عوامل درمانی مرتبط با وضعیت تغذیه ای می باشد.
*عوامل فردی – اجتماعی مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیماران تحت همودیالیز:
در این پژوهش، منظور از عوامل فردی اجتماعی مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی عبارت است از سن، جنسیت، تحصیلات، تاهل، شغل، درآمد، وضعیت مسکن، محل سکونت، شرایط زندگی، تحصیلات همسر، شغل همسر، تعداد اعضای خانواده که با هم زندگی می کنند و عضویت در انجمن حمایت از بیماران کلیوی می باشد که ارتباط آن با وضعیت تغذیه ای با بهره گرفتن از روش آماری رگرسیون لجستیک تعیین خواهد شد.
*عوامل درمانی مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیماران تحت همودیالیز:
در این پژوهش، منظور از عوامل درمانی، طول مدت همودیالیز، تعداد دفعات همودیالیز در هفته، سابقه پیوند کلیه، تغییرات وزن، طول مدت اطلاع از ابتلا به بیماری کلیوی، بیماریهای همراه و داروهای مکمل مصرفی می باشند.
محدودیت پژوهش
از آنجا که برخی از پرسش های مربوط به پرسشنامه از قبیل میزان دریافت رژیم غذایی در ۲۴ ساعت گذشته و علائم گوارشی در ۲ هفته اخیر بصورت خود گزارش دهی توسط خود بیمار و یا همراهان وی تکمیل می شوند، ممکن است نمونه ها در به یادآوردن مسائل دچار مشکل یا تردید شوند که با توجه به استاندارد بودن پرسشنامه، این مسئله جزء محدودیت خارج از اختیار پژوهشگر است.
فصل دوم
چهارچوب پژوهش
چهارچوب این پژوهش پنداشتی است و بر مفهوم وضعیّت تغذیه ای بیماران همودیالیزی استوار است که در راستای آن بیماری مزمن کلیوی، تاثیر آن روی سیستم های دیگر بدن، همودیالیز، عوارض ناشی از آن، وضعیت تغذیه ای بیماران تحت همودیالیز و عوامل مرتبط با آن مورد بحث قرار می گیرند.
تحقیقات و بررسی ها در علم تغذیه نشان داده اند که کیفیت و کمیت غذا در وضع سلامت شخص بسیار مؤثر می باشد و بهداشت جسمی، روحی و اجتماعی او رابطه مستقیمی با طرز تهیه غذا دارد. تجربیات طولانی حاکی از آن بوده اند که تغذیه نامتعادل نه تنها سبب بروز بیماری های ناشی ازکمبود و یا اسراف در مصرف غذایی می گردد، بلکه به دلیل تضعیف مقاومت بدن، زمینه ی ابتلا به بیماری های دیگر با منشاء غیر تغذیه ای را نیز به تدریج فراهم می سازد.
امروزه معتقدند که مسئله تغذیه و رژیم غذایی به هنگام بیماری از اهمیت ویژه ای برخوردار است و از جمله مواردی است که در امر مراقبت از بیماری ها جزئی لاینفک محسوب می شود. بطوریکه بنا به نوشته ی بورن ^[۹] اهمیّت تغذیه مناسب در بیماران به این سبب می باشد که به تجربه ثابت شده است، عدم پیروی از رژیم غذایی مناسب خود در شدّت بخشیدن به عوارض بیماری نقش مهمی را ایفا می کند و به عنوان یک عامل تخریب کننده، بازتوانی آنان را به تأخیر می اندازد(۲۴).
در تعدادی از افراد نیازهای تغذیه در هنگام بیماری و یا بستری شدن در بیمارستان با رژیم آنها در هنگام سلامتی فرق می کند و باید در این افراد رژیم غذایی تعدیل و دستکاری گردد. به عنوان مثال کلیه ها ممکن است به وسیله بیماری التهابی و دژنراتیو تحت تأثیر قرار گیرند. اینگونه اختلالات باعث آسیب عملکرد طبیعی نفرونها می گردد. به علّت احتباس بیش از حد مواد زاید در بدن یا دفع بیش از حد بعضی از مواد ضروری بدن اختلالاتی در بدن ایجاد می گردد. بنابراین رژیم درمانی در این بیماران بر این گونه اختلالات ویژه استوار است. نارسایی مزمن کلیه و به دنبال آن درمان با همودیالیز از جمله عواملی است که نیاز به یک رژیم درمانی خاص را بر می انگیزد(۲۵).
بیماری مزمن کلیوی واژه ی گسترده ای است که برای توصیف آسیب یا کاهش میزان پالایش کلیوی (GFR)^[10] به مدّت سه ماه یا بیشتر به کار می رود(۶) و در برگیرنده ی طیفی از فرآیندهای مختلف پاتولوژیک همراه با عملکرد غیرطبیعی کلیه و افت پیشرونده در میزان تصفیه ی گلومرولی است(۵). این بیماری که بر اساس نتایج تحقیقات اخیر ۸/۱۶درصد از جمعیّت با سن ۲۰ سال و بالاتر در ایالت متحدّه ی آمریکا را مبتلا ساخته است ، با کاهش کیفیّت زندگی، افزایش هزینه های مراقبت بهداشتی و مرگ زودرس مبتلایان همراه بوده است(۶).
افزایش سن، بیماریهای قلبی عروقی، دیابت، پرفشاری خون، چاقی، گلومرونفریت مزمن، بیماری کلیه پلی کیستیک، انسداد دوره ای تکرار شونده، پیلونفریت، نفروتوکسین ها، نارسایی حاد کلیه (ARF)^[11](26)، بیماریهای مادرزادی، سرطانهای کلیوی(۶)، نژاد آفریقایی امریکایی و ژنتیک(۲۷) را می توان از جمله عوامل خطرزای این بیماری دانست. بیماری مزمن کلیوی، همچنین، در افرادی که تحصیلات کمتر از دبیرستان دارند نسبت به آنهایی که تحصیلات بالاتر از دبیرستان دارند، بسیار شایعتر است(۲۸). در این میان شایعترین علّت بیماری مزمن کلیوی نفروپاتی دیابتی(۵)، به ویژه دیابت نوع ۲ (در بیش از ۹۰ درصد موارد) می باشد(۲۸).
تغییرات قلبی عروقی ناشی از دیابت با روندی آرام موجب کاهش خونرسانی کلیه و در نهایت منجر به صدماتی غیرقابل برگشت می شود(۲۷). پرفشاری خون در رتبه دوّم بعد از دیابت، عامل مهم ابتلا به بیماری مزمن کلیوی(۶)، به ویژه در سالمندان(۵) است که با تغییرات عروقی منجر به کاهش خونرسانی به کلیه ها و آسیب نفرونها می گردد(۲۷).
با وجود آنکه پاتوفیزیولوژی بیماری مزمن هنوز به درستی شناخته نشده است، امّا اعتقاد بر این است که آسیب کلیه ها بر اثر التهاب حاد طولانی مدت رخ می دهد(۶) و فرایند آن با سیری تدریجی و نامحسوس سالیان متوالی و یا در پی عدم بهبودی از نارسایی حاد کلیه صورت می پذیرد(۲۶). نارسایی حاد کلیه به معنای کاهش ناگهانی در عملکرد کلیه ناشی از آسیب کلیه ها است(۶) که شایع ترین علل آن را ایسکمی و مسمومیت نفرونها تشکیل می دهند(۲۹). این عارضه اغلب با درمان و مداخلات سریع قابل برگشت است اما در موارد عدم درمان عامل بروز دهنده آن بیمار را به سرعت به سوی نارسایی مزمن کلیوی، سندرم اورمیک و مرگ سوق می دهد(۲۷). بنابراین بیماری مزمن کلیوی که اوج نارسایی حاد کلیوی می باشد به آهستگی و موذیانه پیشرفت می کند(۲۹).
بیمار مبتلا به بیماری مزمن کلیوی در مراحل اولیّه ی بیماری، با وجود آسیبهای مشخص کلیوی، فاقد هرگونه علایم و نشانه ای بوده(۶) و یا ممکن است علایم خفیفی را تجربه کند. علایم و نشانه های مشخص بیماری معمولاً تا زمان آسیب شدید کلیه ها و عدم توان آنها در پاسخ به نیازهای بدن بروز نمی کنند(۲۹). بدین ترتیب بنیاد ملّی کلیه (NKF)^[12]، برای شناسایی بهتر بیماری مزمن کلیوی، این بیماری را بر اساس GFR مبتلایان در ۵ مرحله طبقه بندی نموده است(جدول۲-۱) (۶).