به عقیده «ریزین» خطا کلمهای عمومی برای نشان دادن کلیه اتفاقاتی است که در آن ترتیب برنامهریزی شده ذهنی یا فعالیتهای فیزیکی برای رسیدن به نتیجه مورد نظر با شکست مواجه میشود. براساس این تعریف خطا ممکن است در اثر برنامهریزی یا اجرای نادرست اتفاق بیفتد (سایت راهکار مدیریت، ۲۰۰۶).
۲-۲-۲ انواع خطاها:
«نورمن» خطاها را به ۶ گروه زیر تقسیم میکند:
خطای ناشی از عادت
خطای توصیفی
خطای مشتق از دادهها
خطای فعال شدن موارد مشابه
خطای ناشی از فراموشی فرد
خطای وضعیتی
۲-۲-۳ تفاوت بین لغزش و اشتباه
لغزشها، که از رفتارهای ناخودآگاه ناشی میشوند؛ وقتی روی میدهند که شما هدف درستی را تعیین میکنید اما در عمل، آن را درست انجام نمیدهید. معمولاً شناسایی لغزشها با مشاهده و پایش ساده امکانپذیر است. در مقابل اشتباهات، که از رفتارهای خودآگاه ناشی میشود؛ وقتی بروز میکند که شما هدف نادرستی را انتخاب کردهاید. اشتباهات وقایع مهمی هستند. شناسایی آنها مشکل است زیرا عمل انجام گرفته صحیح است اما هدفی که در پس آن وجود داشته نادرست بوده، افراد کارها را در ۷ مرحله انجام میدهند. لغزشها و اشتباهات ممکن است بر مراحل متفاوتی از کار تأثیر گذارند. این مراحل عبارتاند از:
شکلگیری هدف
شکل گیری قصد و نیت
مشخص کردن عمل
اجرای عمل
درک وضعیت موجود
تفسیر وضعیت موجود
ارزیابی نتیجه (امیرخانی،۱۳۸۹)
«نورمن» مثالی را بیان میکند که در آن شخص بجای باز کردن کمربند ایمنی در هنگام پیاده شدن از اتومبیل، ساعتاش را باز میکند. هر چند این لغزش ممکن است نادر باشد اما بیشتر افراد بسیاری از این لغزشها را هر روز مرتکب میشوند. به عقیده «نورمن» لغزشها بیشتر در رفتارهای مهارتی دیده میشود. بسیاری از مهارتها مانند نواختن پیانو مستلزم آن است که ما چند کار را بهطور همزمان انجام دهیم. در این حالت توجه خودآگاه ما عمدتاً بر سطوح بالاتر وظیفه در حال انجام یعنی موسیقی، سبک یا عبارتسازی متمرکز میشود و در سطوح پایین حرکات فیزیکی معمولاً بهطور ناخودآگاه کنترل میشوند. در نتیجه لغزشها به کارهای ما راه مییابند حال آنکه معمولاً تا زمان مشاهده نتیجه کار از آنها غافل هستیم.
۲-۳ مفاهیم مرتبط با خطاهای انسانی:
محققین مختلف تقسیمبندیهای گوناگونی را در باره علل و عوامل مؤثر در بروز خطاهای انسانی ارائه کردهاند. برای مثال نیلز، تی ولچ[۱۷] اصلیترین علل خطاهای انسانی را در شش گروه زیر طبقهبندی کرده است که هر کدام از آنها را نیز میتوان به درجات مختلف دستهبندی کرد: (احمدی، ۱۳۹۱)
۲-۳-۱ پیچیدگی:
اندازه سیستم و یا تعداد مواردی که لازم است مشاهده، کنترل و مورد توجه قرار گیرند در بروز خطاهای انسانی نقش کلیدی را بازی می کنند. در واقع پیچیدگی با توجه به تعداد موارد، اهداف، نشانگرها، موارد پیشبینی شده در چک لیستها و یا قطعات و تجهیزاتی که باید بهعنوان بخشی از فرایند مورد بررسی قرار گیرند تعیین میشود.
۲-۳-۲ استرس:
فشارهای وارده بر اپراتور جهت انجام کار صحیح، دقیق و ایمن باعث ایجاد استرس شده که آنهم به نوبه خود بر احتمال وقوع خطای انسانی میافزاید.
۲-۳-۳ خستگی:
خستگی جسمانی در اثر فاکتورهایی نظیر کمبود خواب و استراحت، تنوع وظایف و کم بودن زمان استراحت بین شیفتهای کار و غیره بهوجود آید که میتواند بر نرخ خطاهای انسانی بیفزاید.
۲-۳-۴ محیط:
شرایط فیزیکی (درجه حرارت، درصد رطوبت، روشنایی، کیفیت هوای محیط کار و غیره) که اپراتور تحت آن شرایط فعالیت می کند میتواند بر احتمال بروز خطاهای تأثیر بگذارد. همچنین محیط اجتماعی و فرهنگی نامناسب (برای مثال در جائیکه تشریک مساعی و همکاری وجود نداشته و روحیه کاری پائین باشد) نیز بر روی احتمال وقوع خطاهای انسانی مؤثر خواهد بود.
۲-۳-۵ آموزش:
این فاکتور نشاندهنده کمیت و کیفیت آموزشهای است که اپراتور تحت یک سیستم ویژه دریافت کرده است.
۲-۳-۶ تجربه:
منظور از این عامل آموختههای عملی اپراتورها در کار با سیستم مورد مطالعه است.
۲-۴ طبقه بندی کیرون:
در یک طبقه دیگر که توسط کیرون[۱۸] و همکاران او ارائه شده است عوامل مؤثر در بروز خطاهای انسانی در شش دسته زیر تقسیم بندی شده است:
۲-۴-۱ زمان:
بدون شک یکی از عوامل اثر گذار در نرخ خطاهای انسانی زمان لازم برای انجام یک عمل است که این فاکتور نقش خود را بویژه در شرایط بحرانی و استرس زا بخوبی نشان میدهد و بر همین اساس نرخ خطاهای انسانی در انجام یک عمل یکسان در شرایط مختلف با هم دیگر متفاوت میباشد. برای مثال درحالیکه نرخ خطای انسانی در یک عملیات ساده و معمول برابر ۰۱/۰ میباشد این نرخ در حین فعالیتهایی که همراه با استرس هستند ۳/۰است (سایت راهکار مدیریت،۲۰۰۶).
۲-۴-۲ کنترلگرها و نشانگرها:
کنترلگرها و نشانگرها که رابط بین انسان و ماشین در سیستم انسان ـ ماشین بوده و درصورتیکه طراحی، ساخت و نگهداری آنها با در نظر گرفتن محدودیتها و توانمندیهای روانی و جسمانی کاربران آنها صورت نگیرد در هنگام عملیات بر نرخ خطاهای انسانی افزوده خواهد شد.
۲-۴-۳ آموزش و تجربه:
امروز سازمانها برای توانمندسازی کارکنان، آموزشهای به روز را با بهترین و سریعترین روش به کاکنان خود ارائه مینمایند، استفاده از آموزش و انتقال تجارب گذشته بهعنوان یک راهکار مؤثر در توانمندسازی کارکنان و از عوامل مؤثر برای کاهش خطاهای انسانی و استفاده از تجربه دیگران و هزینه نکردان برای تجربه اندوختن است (ابطحی. ۱۳۸۳).
۲-۴-۴ دستورالعملها:
وجود دستورالعملهای انجام کار بالاخص بهصورت مکتوب از اعمال سلیقههای شخصی و همچنین بروز سر در گمی در شرایط لازم کاسته و به همان نسبت نیز از میزان خطاهای انسانی خواهد کاست.
۲-۴-۵ سازماندهی وظایف:
منظور از سازماندهی وظایف تعیین کامل و دقیق وظایف افراد در انجام کارهای روزمره و ضروری است.
۲-۴-۶ پیچیدگی وظیفه:
لازم به یاد آوری است که علاوه بر موارد یاد شده عوامل دیگری نیز وجود دارد که بر پیچیدگی خطاهای انسانی میافزاید برای مثال خستگی افراد در اغلب موارد میتواند فراتر از یک خستگی ساده باشد. خستگی ممکن است بهصورت یک بار اضافی حسی کوتاه مدت (برای مثال وقتی که اطلاعات ارائه شده در صفحه نمایش بیش از حد زیاد باشد)، خستگی جسمی و یا ذهنی طولانی مدت ناشی از انجام یک وظیفه تکراری ناشی شود باشد. همچنین زیاد بودن فاکتورهای مورد قضاوت و تصمیمگیری در پیچیده کردن شرایط نقش بسزایی دارد. علاوه بر این خطاها در پارهای اوقات از سوی افراد با تجربه و ماهر سر میزند که سعی میکنند به هر ترتیبی موقعیتهای موجود را بهبود بخشند. در این میان شاید مهمترین فاکتور و پیچیدهکننده این واقعیت باشد که خطاها معمولاً ترکیبی از چند رویداد بوده که در کنار همدیگر بهصورت یک مجموعه منظم در آمده و در نهایت منجر به بروز یک اشتباه میشوند. افزون بر مطالب فوق بهنگام اجرای یک فرایند، مفهوم خطای انسانی کمی گستردهتر از انجام خطا توسط اپراتور بوده و خطاهایی نظیر بروز خطا در مراحل طراحی، نگهداری و ارتباطات را نیز در بر میگیرد. از دیگر فاکتورهای پیچیدهکننده میتوان به انجام وظایف غیرعادی در برابر وظایف روتین، دادههای محدود در برابر اطلاعات زیاد و ریسک فرضی در برابر ریسک واقعی اشاره کرد (مشایخی، ۱۳۸۴).
۲-۵ طبقهبندی بر حسب علت وقوع خطا (نظریه موسیتا[۱۹])
الف) خطاهای مربوط به افراد:
-
- خطاهای سهوی
-
- خطاهای ناشی از عادت
-
- خطاهای شناسایی
-
- خطای ناشی از غیرممکن بودن انجام وظیفهی شغلی
-
- خطای ناشی از کمبود دانش
-
- خطاهای ذهنی[۲۰]
- خطاهای ناشی از انگیزهی زیاد یا کم
[جمعه 1400-07-30] [ 12:29:00 ب.ظ ]
|