اقدامات پرستاری
در صورت وقوع حالت فوق پرستار باید فوراً اقدام به خارج نمودن آنژیوکت نماید و با فشار آرام بر ناحیه توسط گاز خشک و استریل ناحیه را پانسمان نماید. از دیگر اقدامات شامل قرار دادن کیف یخ به مدت ۲۴ ساعت در ناحیه، بالا بردن اندام انتهایی جهت جلوگیری از گسترش هماتوم همچنین اندام های انتهایی را از نظر اختلال عملکرد عصبی، حرکتی و گردش خون بررسی نماید[۱۳].
۲-۱-۹-۳٫عفونت در محل جایگذاری آنژیوکت
عفونت ناحیه تزریق در غیاب فلیبت نیز می تواند رخ دهد محل تزریق دائما در حین تعویض پانسمان از نظر علائم موضعی عفونت که شامل تورم، درد و قرمزی می باشد مورد بررسی قرار گیرد[۱۳].
اقدامات پرستاری شامل شستشوی دقیق دست ها قبل از داشتن هر گونه تماس با قسمت های مختلف سیستم تزریق وریدی، رعایت نکات استریل، محکم بستن کانولای IV به منظور جلوگیری از حرکت آن به جلو عقب، بازدید روزانه ناحیه تزریق وریدی و تعویض پانسمان های مرطوب یا آلوده با پانسمان های خشک، تعویض هرچه زودتر آنژیوکت هایی که در شرایط اورژانس قرار داده شده اند و خارج کردن کانولا به محض مشاهده اولین علائم مربوط به عفونت موضعی، همچنین نمونه کشت جهت تعیین منبع آلودگی ارسال گردد[۱۴].
۱٫Hematoma
۲-۱-۹-۴ . ارتشاح^۱
ارتشاح در واقع وارد شدن محلول تاول زا یا دارو به بافت های اطراف می باشد[۳۷و۷۱]. این عارضه زمانی پدید می آید که کانولا از جای خود خارج شده یا دیواره رگ را سوراخ کرده است که با بروز ادم در ناحیه تزریق، نشت مایع از محل ورود کانولا، احساس ناراحتی سردی در محل، رنگ پریدگی موضعی، احساس فشار در محل، کندی سرعت جریان و با فقدان بازگشت خون همراه است[۷۲].
ناراحتی که بیمار در اثر نشت مایع تجربه می کند بستگی به غلظت مایع و PH محلول تزریقی دارد. معمولا مایعات ایزوتونیک درد کمتری را ایجاد می کنند. در حالی که مایعاتی با PH پایین(اسیدی) همچنین مایعات هایپرتونیک سبب آسیب بیشتری در ورید می شوند[۱۳].یکی از روش های معتبر و قابل اعتماد در تائید بروز ارتشاح ، به کار بردن تورنیکه در بالا یا نزدیک محل تزریق و محکم کردن آن در حدی باشد که فقط برگشت خون وریدی را محدود سازد چنانچه علیرغم مسدود کردن ورید شاهد ادامه جریان مایع به صورت قطره قطره باشیم در آن صورت وجود ارتشاح تائید خواهد شد[۱۲و۷۰].
اقدامات پرستاری
به محض آنکه پرستار به وجود ارتشاح پی برد تزریق باید متوقف شود. با توجه به نوع مایع تراوش شده اقدام درمانی متفاوت خواهد بود. اگر علت اصلی خروج مایع ایزوتونیک از رگ باشد، می توان از کمپرس گرم برای کاهش درد و جذب مایع تراوش شده استفاده نمود. اندام انتهایی آسیب دیده را نیز می توان بالاتر قرار داد[۸و۷۰]. اگر ارتشاح به تازگی پدید آمده باشد و محلول هایپرتونیک یا محلولی با PH پایین و بالا مانند کلراید پتاسیم^۲ عامل زمینه ای باشد در آن صوررت می بایست از کمپرس سرد برای موضع استفاده نمود[۱۳]. از اقدامات دیگر می توان به بالاتر قرار دادن عضو و نپوشاندن محل تزریق و آموزش به بیمار جهت زیر نظر داشتن محل تزریق وگزارش درد، ناراحتی و تورم به پرستار را اشاره نمود[۷۲].

خروج مایع از رگ: در خروج مایع از جدار رگ، محلول های تاول زا و داروها سهواً به بافت های اطراف وارد می شوند داروهایی نظیر دوپامین^۳، فرآورده های کلسیم و داروهای شیمی درمانی، کلراید پتاسیم، نور اپی نفرین و سدیم بی کربنات در صورت خروج از ورید سبب بروز درد، سوزش، قرمزی، می شوند[۵۳].همچنین ایجاد تاول، بروز التهاب و نکروز بافتی ازجمله عوارض می باشد .
۱٫Infiltration 2.KCL3. Dopamine
علائم اولیه بافت دچار التهاب شامل : سوزش، درد در محل جایگذاری کانولا که به سمت ادم و قرمزی پیش می رود. تاول بافتی ا الی ۴ هفته بعد ظاهر می شود[۱۳].
وسعت ناحیه تخریب و صدمات بافتی (عضله، تاندون، استخوان) با توجه به غلظت دارو، میزان مایع خارج شده، مکانی که ناحیه تزریق در آن واقع شده، واکنش بافت و مدت زمانی که فرایند خروج مایع ادامه داشته تعیین می گردد[۷۲].
مداخلات پرستاری
در اولین مرحله تزریق باید خیلی سریع قطع گردد. بلافاصله به پزشک اطلاع داده می شود و با پروتکل موجود برای هر شرایط درمان خاصی را در نظر گرفته می شود اقدامات شامل استفاده از پادتن مناسب برای تزریق بعد از معاینه پزشک، همچنین خارج نمودن کانولا، استفاده از کمپرس گرم برای مناطقی که در آنها الکالوئید های وینکا از رگ خارج شده اند و کمپرس سرد بر ای مناطقی که آنتی بیوتیک های تاول زا و مواد الکیه کننده از رگ خارج شده اند استفاده می شود[۷۲]. بررسی کامل عصبی و عضلانی اندام انتهایی آسیب دیده باید به دفعات زیاد صورت گیرد[۷۲].
نظارت دقیق و مکرر بر ناحیه تزریق وریدی اجتناب از جایگذاری وسایل تزریق وریدی در مناطقی با قابلیت انحنا یا خمیدگی، محکم و ثابت نگه داشتن مسیر IV و استفاده از کوچکترین نمره آنژیوکت در صورت امکان از جمله اقداماتی هستند که وقوع و شدت این عارضه را به حداقل می رسانند[۷۰].
در مواردی که دارو های تاول زا باید بصورت سریع و با فشار تزریق شوند بهتر است که دارو از دریچه یا مدخل کناری (سه راهی ) ست به بدن وارد شود تا در حین عبور توسط محلول دیگری مانند نرمال سالین رقیق گردند تا در صورت خروج اتفاقی دارو از رگ از شدت صدمات بافتی کاسته شود. بر اساس درجه بندی مربوط به ارتشاح و فلبیت, نشت دارو به بافت زیر جلدی همیشه در جه ۴ در نظر گرفته می شود[۱۲].
۲-۱-۹-۵٫ فلبیت
فلبیت به التهاب ایجاد شده در رگ در اثر تحریک شیمایی، مکانیکی و باکتریال گفته می شود [۱۳و۱۴]. گاهی اوقات دو نوع از این تحریکات یا بیشتر، بطور همزمان اتفاق می افتند التهاب ایجاد شده نتیجه آسیب به لایه آندوتلیال سلول های لایه اینتیما می باشد که سبب ایجاد یک سطح زبر در دیواره سلول می گردد که باعث تجمع پلاکت ها در آن ناحیه می گردد[۱۴].
فلیبت با علائمی چون درد، حساسیت در طول رگ، قرمزی و تورم همراه با گرمی در محل تزریق مشخص می شود. عواملی که سبب افزایش خطر ایجاد فلیبت در اتباط با مایع درمانی شامل موارد زیر می باشد[۱۲و۱۳].
- جنس، طول و نمره (سایز) آنژیوکت - عدم انتخاب صحیح محل کانولاسیون
- عدم مهارت کافی در جایگذاری آنژیوکت - طولانی شدن زمان کانولاسیون
- تعویض مکرر پانسمان محل انفوزیون - فاکتورهای مربوط به خود بیمار
- ناسازگاری، نوع دارو، و PH داروها یا مایع تزریقی
۲-۱-۹-۵-۱ . فلبیت شیمیایی
از عوامل موثر در ایجاد فلبیت شیمیایی می توان به داروها یا محلول های تحریک کننده که سبب ایجاد پاسخ های التهابی می گردند اشاره کرد همچنین محلول های دارای PH پایین(اسیدی)، اسمولالیتی زیاد، سرعت بالای تزریق و ناسازگاری داروئی، نوع یا جنس کانولا و طولانی شدن زمان کانولاسیون از عوامل تاثیرگذار در ایجاد فلبیت شیمایی می باشند[۱۴].
دارو ها و محلول هایی که دارای PH بالا همراه با اسمولالیتی زیاد، استعداد بالقوه برای آسیب زدن به ورید را دارند که البته PHپایین (اسیدی) خطر بالاتری برای ایجاد فلبیت محسوب می شود. داروهایی که برای تغذیه کامل وریدی استفاده می شوند با توجه به اینکه دارای ترکیبات گلوکزی می باشند (آمینواسید، امولسیون های لیپیدی) دارای خصوصیات اسیدی می باشند، در اغلب موارد توانایی ایجاد فلبیت را دارند [۱۲و۱۳].
افزودنی هایی مانند کلراید پتاسیم، آنتی بیوتیک های گروه بتا لاکتاماز، آمفوتریپسین B و ونکومایسین همچنین بنزودیازپین ها (دیازپام ، میدازولام ) و بسیاری از داروهای شیمی درمانی مانند گروه الکیله کننده می توانند سبب التهاب وریدی شوند[۱۳و۱۴].
اضافه نمودن بعضی از داروهای خاص می توانند سبب تغییر در PH خون گردند برای مثال اضافه نمودن ویتامین ث به مایع تزریقی سبب کاهش PH خون می شود. همچنین اضافه نمودن سدیم سبب افزایش PH خون شده که به ندرت سبب فلبیت می شود[۷۲].لایه اینتیمای ورید در اثر تجویز مایعات هایپرتونیک با غلظت بالای mosm/L300 دچار آسیب و تروما می شود [۱۳].
وقتی به مایعات ایزوتونیک دارو های خاصی مانند آنتی بیوتیک ها، الکترولیت ها و مواد تغذیه ای اضافه می شود دچار تغییر غلظت شده و به مایعات هایپراسمولار تبدیل می شوند مخصوصاً اگر محلول ایزوتونیک کمتر از ۱۰۰ سی سی باشد لذا عدم مخلوط کردن مناسب دارو یا رقیق سازی می تواند سبب افزایش ایجاد فلبیت گردد[۶و۷۲].
از دیگر عوامل مهم در توسعه فلبیت شیمیایی سرعت تزریق مایعات محرک می باشد که بوسیله فراهم نمودن غلظت بالایی از محلول و داروها در طی تزریق، سبب ایجاد آسیب به عروق می گردند[۷۲]. همچنین ذرات ریزی که در حین مخلوط کردن داروها و محلول ها ایجاد می شوند توانایی ایجاد فلبیت را دارند[۱۲].
از عوامل مستعد کننده برای ایجاد فلبیت شیمیایی جنس خود کاتتر می باشد. کاتتر هایی با جنس پلی اورتان^۱ دارای سطح صاف تر، قابل ارتجاع و آب دوست می باشند که سبب شده انعطاف پذیری بیشتری در دمای بدن نسبت به کاتتر های تترا فلئوروتیلین داشته باشند[۱۲].
اصول اولیه شامل اقدامات پیشگیرانه در ایجاد فلبیت شیمیایی می باشد بسیاری از مشکلات در ارتباط با فلبیت شیمیایی را می توان با اجرای صحیح اقدامات مناسب رفع نمود.به بعضی از این اقدامات می توان در زیر اشاره نمود.

• • استفاده از فیلتر در تزریق مواد شیمیایی

• • رقیق سازی داروها براساس پروتکل های توصیه شده

• • استفاده از عروق بزرگ در حین تزریق مایعات هایپرتونیک یا محلول های اسیدی

• • مایعات وداروهای تزریقی با کمترین سرعت تجویز شوند

• • تغییر محل تزریق بر اساس فاصله توصیه شده

• • استفاده از آنژیوکت با کوچکترین اندازه در صورتیکه که قادر به فراهم نمودن تزریق کافی را داشته باشد

• • در بعضی شرایط اضافه نمودن عوامل بافری و سایر ترکیبات به داروهای شیمی درمانی در جلوگیری از فلبیت شیمیایی کمک کننده است[۷۲].

نشان داده شده در بیماران تحت درمان در بخش مراقبت ویژه که داروهایی مانند کلراید پتاسیم، لیدوکائین و آنتی بیوتیک دریافت می کنند استفاده از هپارین و هیدروکورتیزون وریدی به صورت قابل ملاحظه ای سبب کاهش شیوع فلبیت در این بیماران گردیده است[۱۲].
۱٫Polyurethane
۲-۱-۹-۵-۲٫ فلبیت مکانیکی
فلبیت مکانیکی ارتباط مستقیمی با محل جایگذاری کاتتر دارد. قرار دادن کاتتر در مناطق قابل خم شدن، حرکت عضو دارای کاتتر، بزرگتر بودن قطر کاتتر از مجرای رگ، کانولاسیون طولانی مدت و محکم نبستن کاتتر در محل رگ گیری ارتباط مستقیمی با ایجاد فلبیت مکانیکی دارد[۱۲و۳۷]. تمام عوامل فوق به نوک آنژیوکت موجود در رگ اجازه حرکت می دهد و سبب آسیب رساندن به لایه اینتیمای رگ می گردد که در نهایت منجر به فلبیت مکانیکی می شود[۱۲]. مهارت فرد در قرار دادن آنژیوکت از عواملی می باشد که به طور قابل ملاحظه ای در کاهش ریسک فلبیت مکانیکی موثر می باشد. همچنین فراهم نمودن یک فضای مراقبتی بسته به میزان دو برابر در کاهش فلبیت مرتبط با انفوزیون موثر می باشد[۱۴].
۲-۱-۹-۵-۳٫ فلبیت باکتریایی
بروز فلبیت باکتریال را می توان به عدم رعایت مناسب بهداشت دست ها، عدم استفاده از تکنیک ضدعفونی، عدم کنترل وسایل قبل از استفاده، عدم شناسایی به موقع علائم و نشانه های زود هنگام فلبیت اشاره کرد [۱۲و۳۷و۷۰]. شستن دست ها قبل و بعد از انجام پروسیجر یکی از عوامل مهم در جلوگیری از انتقال عفونت می باشد. تمام تجهیزات و محلول های تزریقی حتما از نظر تاریخ مصرف چک شوند همچنین از نظر وجود ذرات کوچک و کدری رنگ مایع تزریقی، سلامت بسته ها یا هر علامتی که نشان دهنده آلودگی باشد باید مورد بررسی قرار گیرد[۳۷].